赫章县人民政府办公室关于印发赫章县城乡居民基本医疗保险监督管理暂行办法的通知
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赫章县人民政府办公室关于印发赫章县城乡居民基本医疗保险监督管理暂行办法的通知
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赫章县人民政府办公室关于印发赫章县城乡

居民基本医疗保险监督管理暂行办法的通知

各乡镇人民政府,县政府各部门,妈姑矿区社区服务管理局,产业园区管委会,阿西里西风景名胜区管理处:

    《赫章县城乡居民基本医疗保险监督管理暂行办法》已经县人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

赫章县人民政府办公室

2014611

赫章县城乡居民基本医疗保险监督管理

暂行办法

 

     根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)的通知》(黔卫发〔2012101号)、《毕节市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(毕卫发〔201233号)、《赫章县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》(赫发〔2009153号)等文件精神,为进一步加强城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的监管,明确各相关单位和人员的监管职责,使城乡居民基本医疗保险工作合理、有效、公平地开展,确保城乡居民基本医疗保险基金安全运行,结合我县实际,制订本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面贯彻落实科学发展观,按照“为民、务实、清廉”的要求,坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的原则,进一步规范全县城乡居民基本医疗保险工作,强化各定点医疗机构监管,加大对违反城乡居民基本医疗保险制度行为的处罚力度,确保我县城乡居民基本医疗保险制度健康运行。

二、组织领导

县人民政府成立以分管副县长任组长,县监察局局长、县卫食药监局局长为副组长,相关单位和部门为成员的城乡居民基本医疗保险领导小组,领导小组下设办公室在县合管中心,由合管中心主任任办公室主任,负责城乡居民基本医疗保险日常工作的协调与处理。各乡(镇)成立分管领导任组长,纪委民生特派组、派驻乡(镇)合管员、乡(镇)卫生院院长或负责人为成员的城乡居民基本医疗保险工作领导小组,具体负责各乡(镇)城乡居民基本医疗保险违规违纪问题的查处和监管。

三、监管范围及方法

对城乡居民基本医疗保险有关文件中要求落实的事项进行督查;对定点医疗机构的审批和定点医疗机构在运行过程中出现的虚挂病床、假处方、假病历、假发票、假证明、开大处方、重复检查、重复用药、超范围执业套取城乡居民基本医疗保险资金等违规违纪现象进行监管督查。

监督稽查人员采取明察暗访、定期检查和不定期抽查的方式,通过网络监管、电话查询、问卷调查以及走访参保患者等多种形式,监督和调查定点医疗机构的业务收支、医药费用、服务质量、群众举报案件等情况,并按规定提出建议和处理意见。领导小组每季度召开一次例会,对群众举报或检查出的问题进行汇总分析,研究制定处理方案和整改措施。

 四、工作职责

(一)县卫食药监局

1.每半年组织一次对医疗机构的全面检查,并对违规违纪的医疗机构和个人进行处理及通报。

2.受理群众的举报和投诉。

(二)县合管中心

1.负责对县合管中心派驻乡(镇)合管员及定点医疗机构的监督和管理。

2.负责对县、乡定点医疗机构每月进行一次全面督导检查。同时对各村卫生室进行抽查或重点检查。每次检查结束后形成检查小结,就发现的问题提出整改、处理建议上报主管部门。

3.在督导检查过程中,要严格按照城乡居民基本医疗保险规定规范定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险监管人员的行为,对查实的严重违规行为,要据实上报、严肃处理,不得隐瞒不报、私自处理。

4.负责复核村、乡所出具外伤证明的真实性。

5.负责根据卫食药监局审定的各定点医疗机构医护人员注册情况与合医床位数的核定情况是否相符。

6.负责各点医疗机构处方、病历资料的审核。

7.规范定点医疗机构城乡居民基本医疗保险工作流程,对定点医疗机构城乡居民基本医疗保险工作中存在的问题或困难予以协调解决。

8.负责外出就医患者的报销补偿工作。

9.受理群众的举报和投诉。

县合管中心工作人员因在工作中存在监管不力、滥用职权、徇私舞弊、吃拿卡要等违规违纪行为的,视情节轻重给予严肃处理,情节严重的移交司法机构查处。

(三)县合管中心派驻各乡(镇)监管人员

1.定点医疗机构监管人员必须严格遵守城乡居民基本医疗保险相关政策法规,认真履行监管职责。

2.积极向定点医疗机构和参保农民宣传城乡居民基本医疗保险相关政策,对定点医疗机构和参保农民反映的问题,及时答复、解决或上报。

3.负责监督辖区内定点医疗机构对城乡居民基本医疗保险相关政策的执行情况。

4.及时开展辖区内的意外伤害入户调查,并出具外伤调查证明。

5.对监管中发现的问题,要及时与定点医疗机构相关责任人或主管领导沟通解决。定点医疗机构不配合处理的,应及时与县合管中心相关股室联系进行协调处理。

6.服从上级业务主管部门安排,按时完成相关部门交办的临时性工作。

派驻乡(镇)合管员未认真履行监管职责,存在监管工作不到位或滥用职权、徇私舞弊、吃拿卡要等违规违纪行为的,将视情节轻重给予严肃处理,情节严重的移交司法机构查处。

(四)乡(镇)卫生院负责人

1.负责组织单位职工学习城乡居民基本医疗保险的相关政策、法律法规,向广大病患者及家属宣传并认真贯彻落实。

2.负责辖区内村卫生室的督导管理。

3.规范城乡居民基本医疗保险政策的诊疗及收费。

乡(镇)卫生院负责人未认真履行职责,工作不到位,有违规违纪现象的将视情节轻重给予严肃处理,情节严重的移交司法机构查处。

(五)乡(镇)民生项目监督特派组

1.监督检查驻乡(镇)合管办工作人员和乡(镇)卫生院(社区服务中心)执行城乡居民基本医疗保险政策和相关规定的落实情况。

2.受理并调查处理群众举报、投诉案件。

3.根据有关规定,查处违规违纪和挤占、挪用、截留、贪污城乡居民基本医疗保险基金的单位和个人。

乡(镇)民生特派组未认真履行职责,督查工作不到位的,视情节轻重由县纪委予以相关处理。

(六)定点医疗机构

1.向参保患者和家属宣传城乡居民基本医疗保险政策,告知本医疗机构是否属于城乡居民定点医疗机构和在本医疗机构诊疗能否报销、报销范围及报销比例。

2.认真核对住院人员身份,做到人证相符。

3.认真做到因病施治,不开大处方,不滥检查。

4.在醒目位置适时公示医疗收费价格并严格按规定收费。

5.在醒目位置每月公示城乡居民基本医疗保险住院病人收费及报销情况。

6.每天向住院患者提供“一日清单”。

7.每天向县合管中心报告住院人员数据并将数据录入系统上传。

8.自费药品和自费检查项目必须告知患者或家属并经其签字认可(急救情况例外)。

9.按规定及时完成病历资料并做到检查、治疗、记录相符。

10.按规定做好各种登记,门诊日志与处方相符,住院病人与入院登记相符,出院病人与出院登记相符。

11.严格执行城乡居民基本医疗保险相关政策,不弄虚作假。

12.县级以上(含县级)卫生行政部门及合管中心要求履行的其他职责。

五、定点医疗机构的设置和审批

(一)定点医疗机构的设置

1.定点医疗机构设置和确定的原则:方便参保群众就医并便于管理,兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥乡、村和社区卫生服务机构的作用,促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,有利于医疗机构的合理竞争,合理控制医疗服务费用,提高医疗服务质量。

2.城乡居民基本医疗保险定点医疗机构类别为:门诊定点、住院定点、专科定点医疗机构。一般以县级医院为龙头,以乡(镇)卫生院(社区卫生服务中心)为中心,以村卫生室(社区卫生服务站)为基础的三级医疗卫生保障服务。

(二)定点医疗机构的审批

愿意承担城乡居民基本医疗保险服务的医疗机构,应向县级合管中心提出书面申请,县合管中心根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行现场审查,审查合格由县级卫生行政部门批准,确定定点医疗机构资格,并向社会公布,供参保群众自行选择就医。

1.定点医疗机构应具备以下基本条件:

1)符合区域医疗机构设置规划和城乡居民基本医疗保险定点机构服务总体布局要求。

2)取得医疗机构执业许可证,并通过医疗机构年度校验。

3)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。

4)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,有健全和完善的财务管理制度。

5)严格执行城乡居民基本医疗保险的有关政策规定,建立与城乡居民基本医疗保险管理相适应的内部管理制度和城乡居民基本医疗保险计算机信息管理系统,配备必要的管理人员和设施。

2.定点医疗机构应提供材料:

1)城乡居民基本医疗保险定点医疗机构申请书。

2)执业许可证副本原件及复印件。

3)医疗机构的等级证明材料。

4)民营医疗机构需提供工商、行政部门发放的营业许可证明材料。

5)药品监管部门发放的许可证明材料。

6)主管部门、科室设置和医疗项目(包括大型医疗仪器清单)。

7)法定代表人或主要负责人的身份证及复印件。

8)医疗机构营业用房产权或使用证明材料及平面图。

9)计算机设备及网络设备清单。

10)医师执业资格证书、注册证书、职称证书原件及复印件。

11)县合管中心规定的其他材料。

六、定点医疗机构的管理

定点医疗机构的签订包括:服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制、医疗费用结算等。定点医疗机构有效期为1年,实行动态管理,一年一审一签,任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前通知对方,并公告参保人。定点医疗机构应审核患者的疾病是否符合入院标准,是否符合城乡居民报销范围。

(一)门诊管理

一天内在同一医疗机构同一医疗证号同一时间连续两次或以上产生门诊报销的(经查让患者家庭共享的),除扣出产生的违规费用外,按违规费用占当月门诊总费用比例扣减当月报销门诊资金,同时追缴该定点医疗机构违规费用10倍的违约金。

(二)住院管理

1.辖区内定点医疗机构床位数按注册后实际在岗有执业资格的人数计算核定合医床位数。

2.挂床住院。定点医疗机构在收治参保病人住院期间,未在院患者按该院床位数计算,超过该院床位数10%以上的,视为挂床住院,挂床病人的住院医药费用不予报销,由医疗机构自行承担。并按各定点医疗机构与合管中心签定的管理协议进行相应的处罚。

3.超床日住院。定点医疗机构月住院床日核定:月住院床日=合医核定床位数×当月天数。人均住院天数:一级医疗机构不超过6天(单病种包干限额除外),原定县级医疗机构不超过7天,二级乙等医疗机构不超过8天,二级甲等医疗机构不超过10天。对超过住院床日10%以上的,扣除超出部分的住院报销金额。

4.日药品限价标准。住院期间,同一天之内多处方治疗(抢救病人除外,抢救病人控制在3天内,3天以上报县合管中心备案)累计药品金额超过标准的按大处方处理:1.西药+中药。县内定点医疗机构取得二级甲等医院资格的每日药品限价按200元以内的标准执行;取得二级乙等医院资格的每日药品限价按160元以内的标准执行;取得一甲医院资格的每日药品限价按120元以内的标准执行,原定为县级医疗机构的按一甲医院标准执行;未创建等级乡(镇)卫生院及乡级民营医疗机构每日按100元以内标准执行。2.出院带药。西药:一般疾病不得超过3天,慢性病不得超过15天;中药:中药处方应根据第一诊断开具。一般常见病不得超过3剂,每剂处方限额50元以内;风湿、腰颈椎病变等慢性疾病不得超过7剂,每剂处方限额80元以内;泡酒服制剂及中药研磨粉剂每剂限额在240元以内,出院带药1剂;重大疾病不限额。超出以上标准的,超出部分全部扣减。

5.人均住院费用。原则上,一级(乡级)医疗机构不超过800元(单病种包干限额除外)、一级甲等医疗机构不超过1000元(单病种包干限额除外)、县级医疗机构不超过1500元(单病种包干限额除外)、二级乙等医疗机构不超过2000元(单病种包干限额除外)、二级甲等医疗机构不超过2200元(单病种包干限额除外)、精神病院按省相关文件执行。

6.住院检查。定点医疗机构住院辅助检查一般情况除血、尿、便“三大常规”,血糖作为住院病人常规检查外,其他检查必须有充分的临床医学需要,且不允许过度检查和重复检查。当月辅助检查阳性率达不到70%的,视为违规检查,按违规费用占抽查总费用比例扣减当月报销资金,同时追缴该定点医疗机构违规费用10倍违约金。

7.自费费用。县内一级以上医疗机构必须将住院病人的自费部分计入医疗总费用中,政策报销范围外患者自费金额必须控制在总金额的10%以内。不将自费部分计入医疗总费用中的,一经查实按违规金额的5倍扣减合医报销资金。自费金额超过10%的(根据病情需要且病人自愿并签字的除外),按所超比例扣减合医报销资金。如有病人举报医疗机构强制病人自费的,一经查实,该病人当次产生的住院费用不予报销。

七、定点医疗机构医护人员的管理

定点服务医疗机构及其工作人员,有下列情形之一依照《执业医师法》等相关规定暂停或取消其执业资格,并建立黑名单制,凡进入黑名单库的人员,县内所有定点医疗机构聘用不予注册,违规金额在5000元以下者,除追回流失资金外,按照查处违规金额比例实行二次核减,并按违规金额的10倍追缴违约金,暂停该医疗机构城乡居民基本医疗保险业务,限期整改;违规金额达5000元以上(含5000元)移送相关部门处理,并对其送审资料停审、停拨。

(一)利用工作之便与患者或家属串通采取各种非法手段,套取城乡居民基本医疗保险基金的。

(二)故意提高诊疗费用,分解收取诊疗费用的。

(三)不按时办理入出院手续,故意夸大患者病情,强留住

院或故意延长住院日期的;

(四)城乡居民基本医疗保险服务过程中使用假冒伪劣药品、耗材的。

(五)不验卡登记诊治而补助费用,或为冒名就医者提供方便、共谋骗保的。

(六)出具虚假转院手续和假出院证明的。

(七)虚开住院医疗票据,伪造病历、处方、费用清单等资料杜撰医疗文书与患者串通空记账套取城乡居民基本医疗保险基金的。

(八)发生让患者到门诊交费或将可报销部分要求患者自费的。

(九)对住院患者同时进行门诊下账的。

(十)虚下门诊参保金的,虚拟住院检查、住院天数及治疗项目的。

(十一)收取参保群众“惠农卡”或利用参保群众住院留存证件,复印件等制假报销,套取城乡居民基本医疗保险基金的。

(十二)其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。  

八、参保人员的管理

城乡居民基本医疗保险参保对象,有下列情形之一者,除追回流失资金外,同时视情况移送司法机关进行处理,并按有关规定追究责任。

(一)将本户“惠农卡”转借他人使用的,除追回流失资金外,取销该户当年城乡居民基本医疗保险报销资格。

(二)伪造、涂改住院医疗费发票、出院证明及其他有关票据授意医护人员作假的。

(三)弄虚作假,虚报、冒领城乡居民基本医疗保险补助费用的,除追回流失资金外,移送司法机关进行相应处理。

(四)其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定骗取资金行为的。

九、经办人员的管理

经办机构及工作人员,必须坚持“谁审核、谁签字、谁负责、谁联系、谁监管、谁包保”的原则。有下列情形之一者,根据情节轻重对其单位主要负责人、直接负责人分别给予通报批评或移送相关部门处理。

(一)因城乡居民基本医疗保险资金管理混乱、弄虚作假,造成重大损失或贪污挪用的。

(二)在筹集居民个人缴纳的参保金时,不按规定收取费用,增加参保对象负担,造成不良影响的。

(三)在筹资过程中弄虚作假,不以家庭为单位进行登记的,破坏城乡居民基本医疗保险制度的,截留参保对象缴纳费用的;(四)乡(镇)合管员不履行监管职责,不督促辖区内医疗机构按相关文件执行城乡居民基本医疗保险政策的。

(五)其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。

十、信息管理

(一)参保信息管理

各乡镇在安排部署筹资工作时,必须要求参保金收缴人员以户口信息(未上户口的除外,16-50周岁参保人员必须登记身份证号码)登记造册,确保姓名、性别、身份证号(出生日期)准确无误,录入后不得随意修改参保人员姓名。若因字迹潦草无法辨认、登记成小名、写成别字(谐音字)、缺少字辈等特殊原因造成姓名错误的,可进行修改,但必须要有情况说明,严禁“张三”改“李四”的现象发生。对修改姓名将非参保人员产生的医疗费用变通补偿的,除责令相关人员追回资金外,并扣发相关人员1个月绩效工资。情节严重、资金未追回的移交司法机关处理。

(二)定点医疗机构信息管理

各定点医疗机构须将参保患者的电话信息准确无误的记录在报账资料中,且准确率应达90%以上,如未达90%的,每少一例,视为该患者未住院,资料予以核减。通过现场和电话督查,发现违规现象的按违规金额的比例实行总金额二次核减,且按违规金额10倍追缴罚款。

十一、定点医疗机构的考评

定点医疗机构有下列情形的,除扣回报销金额外,还要按违规费用占抽查总费用比例扣减当月报销资金,同时追缴该定点医疗机构10倍违约金,并按(毕卫发201233号)文件执行

(一)有下例情形的,一次记1分:

1.未在醒目位置公示医疗收费价格的。

2.未向住院患者提供“一日清单”的。

3.未向县合管中心每天报告住院人员数据和上传相关数据的。

4.自费药品和自费检查项目未经患者或家属签字认可的(急救情况例外)。

5.未按规定及时完成病历资料的。

6.门诊日志与处方不相符或门诊日志项目记录不全的。

(二)有下例情形的,一次记2分:

1.未认真核对住院人员身份,人证不相符的。

2.未严格按照公示医疗费用价格收费的。

3.未在醒目位置每月公示城乡居民基本医疗保险住院病人收费及报销情况的。

4.住院病人检查、治疗、记录与病历资料不相符的。

5.住院病人与入院记录不相符或出院病人与出院记录不相符的。

6.定点医疗机构使用的国家基本药物(含省级增补药品)未100%进入省级采购平台采购的。

(三)有下例情形的,一次记4分:

定点医疗机构未尽告知义务,诱导或误导病人就医,导致病人不能得到报销的。

(四)有下例情形的,一次记6

1.医疗机构将病人自付部分变通纳入报销范围的。

2.医疗机构将门诊病人变通为住院病人报销的。

3.医疗机构将自费药品、保健药品变通为目录药品报销的。   

4.医疗机构将物品变通为药品报销的。

5.医疗机构将病人生活费变通为住院费用报销的。

6.医疗机构将病人应交起付费变通为医药费用报销的。

(五)有下例情形的,一次记12分:

1.医疗机构伪造医疗资料、结算凭证、处方、费用清单等制假报销,套取医保资金的。

2.医疗机构利用参保人员医保卡制假报销,套取医保资金的。

3.医疗机构虚开住院天数、检查、治疗、药品的。

4.医疗机构将未实施或未开展的诊疗项目纳入报销的。

十二、经办机构及工作人员的管理

经办机构及工作人员,必须坚持“谁审核、谁签字、谁负责、谁联系、谁监管、谁包保”的原则。有下列情形之一者,根据情节轻重对其单位主要负责人、直接负责人分别给予通报批评或移送相关部门处理。

1.因城乡居民基本医疗保险资金管理混乱、弄虚作假,造成重大损失或贪污挪用的。

2.在筹集居民个人缴纳的参保金时,不按规定收取费用,任意增加参保对象负担,造成不良影响的。

3.在筹资过程中弄虚作假,不以家庭为单位进行登记的,破坏城乡居民基本医疗保险制度的,截留参保对象缴纳费用的;

4.乡(镇)合管员不履行监管职责,不督促辖区内医疗机构按相关文件执行城乡居民基本医疗保险政策的。

5.其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。

十三、外伤的核实管理

无第三方责任人的外伤,必须有乡(镇)分管卫生的领导、公安(交警)部门、驻乡(镇)合管人员、村(居)委(外出务工同样)证明,认定无他方责任,方可报销。证明实行调查责任制,谁调查谁证明,谁签字谁负责。调查不清乱出证明导致城乡居民基本医疗保险资金流失的,除要求相关人员追回城乡居民基本医疗保险资金外,根据流失资金多少给予相关人员500——5000元的罚款,并给予相应人员党政纪处分,情节严重的移交司法机关处理。

十四、社会监督

(一)举报范围:违反城乡居民基本医疗保险管理规定的各级定点医疗机构、医务人员、城乡居民基本医疗保险工作人员及参保农民。

(二)举报方式:举报人可以采用电话、电子邮件或来访等形式进行举报。

举报电话:0857-3222235   0857-3221261

电子邮箱:hzhyb01@163.com

本办法自行文之日起执行,与此前出台的其他办法抵触之处,以本办法规定为准。

 

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